과태료 결정에 대한 이의제기서

신 청 인   (이 름)                 (생년월일          -          )

(차량번호)

(주 소)

(연락처)    -    -     (E-mail :                         )

위 사건에 관하여 신청인은 과태료 처분 결정문을     .   .   .에 수령하였으나, 본인은 불복하므로 이의를 신청합니다.

이의제기사유

2017.   .   .

신청인                        (서명 또는 날인)

서울특별시장 귀중

※별지로 내용추가 가능