「2016, 청계천 한여름 밤의 꿈」 제1회 청소년 “끼 발산”대회
동아리명					인원
대표자	성명				연락처
	주소				E-mail
공연장르					공연시간
참가자 명단
성명	소속(학교/학년)		생년월일		연락처		비고
<동아리 소개>
위와 같이 참가 신청합니다. 2016 년 월 일 대표자 :
서울특별시시설관리공단 청계천관리처				귀하

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개인정보 수집 및 이용 동의서

1. 서울특별시 시설관리공단 제 1회 “청계천 청소년 끼 발산” 대회 지원 신청시 수집되는 개인정보는 대회 관련 업무만을 위해 이용하고 다른 목적으로 이용하거나 제3자에게 제공하지 않습니다.

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개인정보 보호법 제15조제1항제3호에 근거하여 개인정보를 수집·이용 합니다.

수집‧이용 항목	수집‧이용 목적	보유기간
성명,생년월일,전자메일 전화번호(휴대폰번호),주소(자택), 소속(학교명)	제 1회 “청계천 청소년 끼 발산” 대회 참가 자격 심사	대회 종료후 즉시 삭제

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할

경우 원활한 심사를 할 수 없어 대회 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ( 예 ,  아니오  )

2016.    .

본인                     (인)

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경우 원활한 심사를 할 수 없어 대회 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

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2016.    .

본인                    (인)

법정대리인                     (인)