청계천 시설사용 취소 신청서

신청(승인)시설 : 청계광장(○), 광교갤러리(  ), 기타시설(  )

신청(승인)일자 : 2014.   .

· 행사명칭 :

· 행사예정일시 : 2014.01.01, 09:00~   2014.01.10, 18:00

· 주최자(단체대표) :

· 납부사용료 :  금     원, 사용료 미납,  사용료 없음

위 사용신청에 대해 행사취소, 일정변경, 기타사유로

취소를 신청합니다.

신청인의 귀책사유로 행사를 취소하는 경우 납부된 사용료는 반환되지 않는다는   사실에 동의합니다.

2014.   .  .

취소신청인 :             인(서명)

주최자와 관계 : 본인, 소속직원, 대행사, 대리인, 기타

취소신청인 연락처 :

서울시설공단 귀중